ACP en de armoe van deze nieuwe miljoenenindustrie

In de gezondheidszorg is ‘advance care planning’ (ACP) de laatste jaren een enorme hit. Iedereen die als professional zorg, begeleiding of ondersteuning biedt aan ongeneeslijk zieke mensen, krijgt ermee te maken.

De letterlijke vertaling ervan – vroegtijdige zorgplanning – geeft al een beetje aan wat de bedoeling is: samen met de patiënt in een vroeg stadium praten over wat er later mogelijkerwijs allemaal aan zorg noodzakelijk is. Het gaat daarbij om thema’s als: reanimatie, donatie, palliatieve sedatie of euthanasie. En nog veel meer om vragen als: wat is nog belangrijk voor u in de laatste weken/maanden, waar wilt u sterven, hoe wilt u afscheid nemen van uw naasten, zijn er nog laatste wensen, et cetera.

Verbaast het u dat dat nog geen normaal onderdeel van de verleende zorg was? Verbaast het u dat die gespreksonderwerpen verbijzondert en apart gelabeld moeten worden tot ‘advance care planning’? Ja, mij ook.

Maar de verbazing kan groeien. Er is inmiddels, in luttele tijd, een complete ACP-industrie ontstaan. Er zijn congressen over, er zijn scholingen over, er zijn aparte ACP-functionarissen bij zorginstellingen aangesteld, er lopen implementatietrajecten…

Ook onderzoekers storten zich er enthousiast op. ZonMw, een grote financier van gezondheidsonderzoek in Nederland, heeft het afgelopen jaar miljoenen euro’s uitgegeven aan onderzoek naar ACP; ACP bij kwetsbare ouderen, ACP bij kinderen die levensbedreigend ziek zijn, ACP bij mensen met een verstandelijke beperking, ACP bij mensen met een longziekte…

Iedere zorgverlener, zo is de gedachte, moet dus in gesprek kunnen gaan met een ongeneeslijk zieke patiënt over die naderende toekomst.

Nou wil ik u graag even meenemen naar de andere kant van de tafel. Tegenover die professional zit een patiënt, vaak samen met een naaste. Hij is ongeneeslijk ziek, en wordt uitgenodigd naar zijn resterende tijd te kijken. En naar de zorg die hij mogelijk nodig heeft.

Hoe vreemd zou u het vinden als deze persoon behalve aan die zorg ook aan zijn uitvaart denkt? En ook daarover met die zorgverlener zou willen spreken?

Ik zou dat niet raar vinden. Sterker nog, ik hoor vrij vaak van ongeneeslijk zieke mensen dat zij met hun uitvaart in de weer gaan. Of het begraven of cremeren moet worden, welke kist ze willen, welke muziek er bij de dienst gedraaid moet worden, wie er mag spreken en wie vooral niet, et cetera. Als dat eenmaal is besproken met naasten kan dat veel rust geven. Voor zowel die zieke als zijn naasten.

Voor de zorgverlener is dat echter een no go-area. Hij zal nooit op dat onderwerp ‘uitvaart’ aansturen. Hij zal dit zeker niet stimuleren. Hij weert dit onderwerp af, want tja, ‘hij gaat niet over uitvaarten’, en hij heeft er dan ook geen enkele kennis over. Het heette immers ‘advance CARE planning’ en niet ‘advance CARE & FUNERAL planning’?

Voor naasten is de ziekte van de dierbare, het daaropvolgende sterven van die dierbare én de aansluitende uitvaart van die dierbare onderdeel van één ervaring: het één loopt naadloos over in het andere. Die naaste knipt dat niet in een stukje ‘zorg’ en een stukje ‘uitvaart’, zoals de zorgprofessional dat doet.

Die hele miljoenenindustrie rondom ACP laat een belangrijk gespreksonderwerp zomaar liggen. Dat is ontzettende armoe.

En weer zo’n duidelijk voorbeeld van de verstoorde relatie tussen uitvaartbranche en gezondheidszorg, waarbij niet de uitvaartjongens- en meisjes de sfeerverpesters zijn, maar al die gezondheidsbobo’s die het concept ‘ACP’ aan het uitrollen zijn.

N.B.
In landen als Australië en Groot-Brittannië is het meer gangbaar om het onderwerp ‘uitvaart’ onderdeel te laten zijn van advance care planning. In onderzoek naar ACP of voorlichtingsmateriaal over ACP komt het onderwerp net zo vanzelfsprekend voorbij als andere klassieke ACP-gespreksonderwerpen als ‘gewenste plaats van overlijden’ of ‘gedachten over reanimatie’.

Euthanasie? Soms geldt: ‘Je weet niet wat je mist’

De Week van de Euthanasie is weer begonnen. De traditionele feestweek van de NVVE staat dit jaar in het teken van de naasten. Ik moest daarbij direct denken aan Marcel. Hij was ongeneeslijk ziek, had zijn euthanasie in feite al rond, maar realiseerde zich toen opeens dat zijn sterven ook zijn naasten raakte.

Marcel was 55 jaar toen ik hem ontmoette. Hij had darmkanker met doorgroei in de blaas en uitzaaiingen in de longen. Hij was getrouwd en had twee zonen. Direct nadat bleek dat hij ongeneeslijk ziek was, was hij met mijn huisarts over euthanasie gaan praten. ‘Mijn hele leven lang heb ik zelfstandig beslissingen genomen’, zei hij tegen hem. ‘Ik ben gewend grip te hebben op mijn leven. Controle. Dat wil ik ook hebben over het einde ervan. Het is immers míjn leven, en dus ook míjn dood.’ De huisarts zegde – op termijn – de gewenste euthanasie toe.

In de weken daarna openbaarden zich tal van fysieke klachten. Marcel bezocht zijn huisarts en vroeg hem of de euthanasie uitgevoerd kon worden. Marcel was er slecht aan toe; de huisarts gaf hem nog drie weken te leven. De voor wetgeving benodigde tweede arts gaf ook een akkoord aan de euthanasie. ‘Eigenlijk hoefden we alleen nog maar de agenda’s te trekken om een datum en tijdstip te prikken.’

En toen overviel Marcel iets. Hij had het gevoel nog niet helemaal klaar te zijn voor die euthanasie. Hij koos voor opname in een hospice. ‘Ik dacht: ‘Daar moet ik nog even naar toe.’ Als het slecht met mij gaat, kan ik terugvallen op de euthanasie-optie. Gaat het goed, nou, dan zien we wel weer verder.’

In het hospice knapte hij op. Hoe dat kwam? Hij had geen idee. Mogelijk door de rust, en door de aandacht die hij daar kreeg. ‘Dat heeft krachten in mij losgemaakt. Ik kwam weer uit bed. Ging de woonkamer in. Maakte contact met andere bewoners. Zodra de zon scheen, zat ik buiten op het terras. Ik voelde me goed. Geen haar op mijn hoofd die nog aan euthanasie dacht.’

Die keuze voor euthanasie… Marcel noemt het achteraf een paniekreactie. Ingegeven door het moment, ingegeven door emotie. ‘Er waren toen opeens zoveel onzekerheden, dat vond ik moeilijk. Door voor euthanasie te kiezen had ik in ieder geval één zekerheid terug, zo voelde dat toen. Ik kijk daar nu anders naar. Ik moet proberen te vertrouwen op het beoordelingsvermogen van mezelf, op de momenten dat het ertoe doet. Ik hoef niet zo stellig te zijn over de nabije toekomst. Bovendien: ik ben wel de enige die sterft, maar ik heb ook te maken met mijn vrouw, mijn kinderen en met al die mensen in het hospice om mij heen. Beslissingen nemen, dat is dus niet alleen aan mij.’

Toen ik Marcel sprak, was het inmiddels een half jaar later, en woonde hij weer thuis. Zijn beslissing om voor euthanasie te kiezen, nam hij destijds in zijn eentje. ‘Ik vergat dat mijn sterven ook mijn naasten raakte. Ik probeerde me voor te stellen dat ik één van mijn zoons was. Zijn vader zegt dan dat hij het leven niet meer de moeite waard vindt en dood wil. Hoe groot is dan de kans dat hij daar een verkeerde vertaalslag aan geeft? Horen mijn zoons mij dan ook zeggen dat ik hén niet de moeite waard vindt? Wat voor een signaal geef je af als je zegt dat je dood wilt? Daarover ben ik aan het denken gegaan.’

Het denkwerk heeft er bij Marcel voor gezorgd dat hij uiteindelijk nog driekwart jaar zeer waardevolle dagen met zijn vrouw, kinderen en tal van familieleden en vrienden heeft kunnen doorbrengen. Hij is in alle rust overleden, zonder euthanasie. Op zijn ervaring is de oneliner ‘Euthanasie? Je weet niet wat je mist’ van toepassing.

Een mooie slogan voor deze Week van de Euthanasie?

Tien redenen waarom Palliantie niet deugt

Via het programma Palliantie besteedt de overheid 51 miljoen aan de verbetering van palliatieve zorg. Het programma startte in 2015 en loopt tot 2020. De Commissie Palliantie van ZonMw verdeelt die gelden. Wat deugt er niet aan het programma en de procedure? Een selectie in tien punten:

1. Commissieleden van Palliantie die over subsidieaanvragen oordelen zijn in naam soms dezelfde persoon als de hoofdaanvragers van die subsidie. Of ze kennen een sterke verbondenheid met de hoofdaanvragers (ze zijn collega’s bij voorbeeld). Dat geldt voor zes van de twaalf commissieleden. Volgens de wet (Algemene wet bestuursrecht) mag dit niet.

2. De Code Belangenverstrengeling van ZonMw, die het bij punt 1. genoemde juist moet voorkomen, wordt met voeten getreden. Niemand grijpt in. De directeur van ZonMw niet, de voorzitter van de commissie niet, de vice-voorzitter van de commissie niet, de commissieleden zelf niet, et cetera. Ook landelijke palliatieve organisaties als IKNL, Fibula, Palliactief of Agora zeggen er niets van.

3. Om de schijn van belangenverstrengeling weg te nemen, is het beleid van ZonMw dat commissieleden die tevens aanvrager van subsidie zijn níet aan de vergaderrondes mogen deelnemen waarin die aanvragen besproken worden. Echter: van de vergaderingen worden geen notulen bijgehouden en de ‘aanwezigheidslijstjes’, die er wél zouden zijn, zijn (vooralsnog, ondanks verzoeken daartoe) niet toonbaar.

4. Het aanvragen van subsidie is enorm ingewikkeld en tijdrovend. Er bestaat zelfs een dikke Handleiding Projectnet om een aanvraag (online) succesvol af te ronden. Alleen hele grote instellingen kunnen zich veroorloven zoveel geld en energie in een aanvraag te stoppen, te meer iedere aanvraag ook nog maar slechts 10-20% kans heeft gehonoreerd te worden.

5. Het doen van een aanvraag kost veel geld en dus veel tijd. Aanvragers schatten dat het doen van één aanvraag (aan vergadertijd, locatiehuur, personeelskosten e.d.) al snel zo’n 15.000 – 35.000 euro kost. Door het ingewikkelde, tijdrovende aanvraagtraject, zijn vooral academische ziekenhuizen hoofdaanvrager van subsidies. Zij hebben in het verleden nimmer laten zien goed te zijn in palliatieve zorg.

6. Door de bestaande belangenverstrengeling is het doen van een aanvraag zónder de betrokkenheid van een academisch ziekenhuis nagenoeg kansloos. Commissieleden vertegenwoordigen vooral die academische wereld. Wie niet tot dat ‘intieme palliatieve wereldje’ behoort, heeft weinig kans op succes.

7. Partijen die absoluut een zinvolle bijdrage aan de verbetering van palliatieve zorg zouden kunnen leveren, zoals hospices, verpleeghuizen, Hogescholen of ondernemers, zijn door de belangenverstrengeling en de procedure minimaal vertegenwoordigd in de aanvragen. Partijen die de voorbije jaren en/of decennia hebben bewezen goede palliatieve zorg te verlenen, zijn dus nauwelijks betrokken bij het bereiken van de beoogde verbeteringen.

8. In de begroting van de subsidieaanvraag moet de helft van het budget besteed worden aan ‘implementatie’. Dit is in de Tweede Kamer afgedwongen door een motie van Kees van der Staaij, om te voorkomen dat het Palliantie-geld alleen maar naar onderzoek zou gaan. Wat er wel en niet onder ‘implementatiekosten’ mag vallen, is echter nooit gedefinieerd. Daardoor is een controle op die 50/50-verdeling onmogelijk.

9. In de subsidieaanvragen staat vermeld wat de verwachtingen van het te financieren werk zullen zijn en tot welke beoogde verbeteringen het project zal leiden. Of dit ook daadwerkelijk gebeurt, controleert ZonMw nauwelijks.

10. Mocht er toch een controle worden uitgevoerd, en daaruit blijkt dat het beoogde resultaat van een project niet gehaald is of ronduit is tegenvallen, dan bestaat er geen sanctiemogelijkheid. Met andere woorden: het geld dat de hoofdaanvrager heeft gekregen (let wel: dat is gewoon belastinggeld van jou en mij), hoeft nimmer te worden terugbetaald. Vandaar dat Palliantie vooral als academisch werkverschaffingsproject zal slagen.

P.S.
Meer lezen over Palliantie? Zie hier een blog over de belangenverstrengeling, hier een blog over de invulling van de subsidiethema’s van 2017, een blog over de rare voorrangspositie van academische ziekenhuizen of deze blog over de vreemde visieloze ongerichtheid van de verdeling van de gelden.

Een begraafplaats is ook een plek van liefde

Het is mij nooit ontgaan dat begraafplaatsen de locaties bij uitstek zijn in onze samenleving waar wij onze doden begraven en herdenken. Vanwege dat begraven en herdenken komen nabestaanden van die doden daar weleens op bezoek. Maar daarmee is alle levendigheid op een begraafplaats – als je de flora en fauna even links laat liggen – wel zo ongeveer samengevat.

En dat vind ik jammer.

Begraafplaatsen hebben een wezenlijke functie in het land. Onze (voor)ouders liggen er, waardoor ze een sterke familiaire waarde hebben. Begraafplaatsen zijn onderdeel van ons culturele erfgoed. En ze zijn voor velen het ultieme symbool van de eindigheid van het leven, en daarmee een spiegelend symbool voor bezinning.

Het zal niemand in de uitvaartbranche ontgaan zijn, dat de begraafplaatsen in Nederland in zwaar weer verkeren. Sinds 2003 kiezen meer Nederlanders voor cremeren dan voor begraven. Inmiddels is dat percentage al gestegen tot boven de zestig procent. Een deel van de asbussen komt weliswaar nog op een begraafplaats terecht, maar in grote lijnen kun je stellen dat begraafplaatsen sinds begin deze eeuw een steeds grotere verliespost zijn gaan worden voor de eigenaren en beheerders: gemeenten en particuliere bezitters (veelal aan een kerk gelieerde stichtingen).

Hoe valt dit tij te keren? Hoe kan de begraafplaats ‘populairder’ worden? Hoe kan het percentage ‘begraven’ weer stijgen? Het zijn vragen waarover men zich in kringen van begraafplaatsbeheerders behoorlijk diepgaand buigt.

Ik kan niet in de toekomst kijken, dus ik kan geen garanties geven, maar wat volgens mij wel kan helpen is een toename van de levendigheid op de begraafplaatsen. Ik zou willen dat begraafplaatsbeheerders de samenleving wat meer naar zich toe halen. Een enkele begraafplaats (in Den Haag en Utrecht bijvoorbeeld) is daar al heel goed in; zij transformeren zichzelf al van een passieve begraafplaats naar een actieve begraafplaats.

Naast de al wat clichématige Lichtjesavond (al dan niet rond Allerzielen), kunnen begraafplaatsen ook concerten, lezingen, rondleidingen, speurtochten, exposities, picknicks, ondernemersontbijten of filmavonden organiseren. Het liefst in samenwerking met lokale organisaties, variërend van natuurverenigingen en lagere/middelbare scholen tot yogadocenten of muziekscholen.

Ook zou ik graag willen zien dat begraafplaatsen accentueren dat zij ‘plekken van liefde’ zijn. Nergens in de samenleving wordt zo expliciet stilgestaan bij de liefdevolle betekenis die mensen voor elkaar hebben (gehad). Lees maar eens wat teksten op een grafsteen. Waarom doen begraafplaatsen niets met Vader- of Moederdag? Of met de Nationale Broer- en Zus-dag? Dat zijn bij uitstek de dagen waarop mensen stilstaan bij de liefde voor hun vader, moeder, broer of zus.

Tegelijkertijd zijn begraafplaatsen ook bij de meest enge plekken van een dorp of stad. Ook dat gegeven zou ik exploiteren, als ik begraafplaatsbeheerder zou zijn. Rondom Halloween bijvoorbeeld. Of door thema-avonden in de aula van de begraafplaats te houden over de angst voor de dood, en hoe daarmee om te gaan.

Er bestaat bij begraafplaatsbeheerders veel schroom om op deze wijze extra levendigheid te creëren. Misschien moeten zij zichzelf eens in de spiegel bekijken, en zich afvragen of zij nog wel de juiste persoon zijn om in deze tijd een begraafplaats te beheren.

Het rouwmodel van Kübler-Ross is misleidend en schadelijk

Zouden er verpleegkundigen bestaan die tijdens hun opleiding níet geïnformeerd zijn over het rouwmodel van Elisabeth Kübler-Ross? In haar model beschrijft ze door welke stadia mensen gaan, nadat ze iemand hebben verloren; van ontkenning en woede ga je naar een onderhandelingsfase, vervolgens beland je in een depressie en uiteindelijk bereik je de acceptatie.

Sinds de presentatie van haar theorie, in 1969, zijn – over de gehele wereld – miljoenen professionals in de gezondheidszorg en het welzijn opgeleid met deze theorie. Ook vandaag de dag gebeurt dat nog steeds. Het grappige is: er klopt geen snars van. Kübler-Ross benoemde de stadia op basis van een aantal gesprekken die ze met stervenden voerde. Terloops verklaarde ze ze ook van toepassing op rouwenden.

Terwijl ze in haar model een béschrijvende fasering aangeeft, is het uitgegroeid tot een vóórschrijvende fasering. Met andere woorden: rouwenden (en al die miljoenen professionals om hen heen) zijn gaan denken dat deze volgorde van emoties en ervaringen de goede manier van rouwen is. Er zijn vele voorbeelden bekend van mensen die zich afvroegen of ze wel goed rouwden, omdat ze bij zichzelf een bepaalde fase hadden gemist. Of die hulp gingen zoeken omdat ze merkten dat ze opnieuw in ‘de woede-fase’ terecht waren gekomen, terwijl ze die eigenlijk al gehad moesten hebben.

Het model is dus misleidend en daarmee schadelijk.

Als model onder de vele honderden modellen die er zijn in de psychologie, slaat het ook nergens op. De fases zijn een combinatie van gevoelens (zoals woede) en houdingen (zoals acceptatie). Dan is het gewoon een onzin-model. Er is honderden keren geprobeerd wetenschappelijk bewijs te vinden voor die opeenvolging van de vijf stadia. Dat bewijs is nooit gevonden.

Het ongelooflijk precaire, intieme, complexe, persoonlijke palet van gevoelens en gedragingen, dat optreedt na het verlies van iemand van wie je veel hield, heeft Kübler-Ross vastgelegd in een soort mal. Alsof ieder individu slechts vijf gevoelens en houdingen mag beleven in zijn rouwproces. Dat gelooft toch niemand? Ja, dat doen we grotendeels nog wel.

Hoe heeft het zo populair kunnen worden? Waarom is het nog niet volledig aan de kant geschoven, dank zij de komst van nieuwe modellen en visies (van bij voorbeeld Wolfelt of Stroebe & Schut)? Waarom zijn ook de lichtelijk relativerende woorden van Kübler-Ross zelf over haar theorie, in het boek dat ze in 2005 samen met Kessler schreef, nooit geland? En waarom heeft alle kritiek op het model, zoals die al sinds de jaren 90 van de vorige eeuw in de vakpers alle ruimte krijgt, geen enkele invloed op ons denken over rouw?

Heel eenvoudig: zo’n model is lekker simpel en overzichtelijk. Het is verleidelijk om daarin te geloven. Laten we wel wezen: in rouw zijn gaat gepaard met behoorlijk wat chaos en verwarring. Hoe fijn is het dan om te denken dat daaronder toch een soort orde of structuur zit? Het model biedt daarnaast ook hoop. Hoop dat er licht aan het eind van de tunnel is, in de vorm van ‘acceptatie’, zodat het leven daarna weer gewoon verder kan gaan. Dus hou me ten goede: het model heeft zeker waarde. Maar naar de schadelijke kantem wordt veel te weinig gekeken.

Ik wens u, ten aanzien van deze laatste constatering, een prettig verblijf in de acceptatiefase toe.

Belangenverstrengeling en Palliantie: twee handen op één buik

In de politiek is alleen de schijn van belangenverstrengeling al genoeg om het veld te moeten ruimen. Is er sprake van daadwerkelijke belangenverstrengeling, dan is het land te klein en lopen desbetreffende personen het risico strafrechtelijke vervolgd te worden. Bij ZonMw niet. Belangenverstrengeling lijkt te worden toegejuicht en blijkt inherent aan het systeem waarvan Palliantie onderdeel uitmaakt.

Minstens drie Commissieleden van Palliantie, die moeten oordelen over het toekennen van subsidie, zijn ook gehonoreerde aanvragers van deze gelden. Zij hebben samen 2 miljoen euro voor eigen projecten gekregen. Dit is in strijd met de Algemene wet bestuursrecht, die verbiedt dat commissieleden die oordelen over subsidieaanvragen zelf ook meedingen naar het beschikbare subsidiegeld.

Palliantie is niet het enige programma van ZonMw. In 2016 waren er 98. De onduidelijkheid over de verdeling van de gelden betreft niet alleen Palliantie. Recent onderzoek van Argos Radio wees uit dat bij meer dan de helft (53 programma’s) niet vast te stellen is hoe de vork in de steel zit, bijvoorbeeld omdat onduidelijk is wie de leden van de beoordelingscommissie zijn. Van de 45 overige programma’s zijn er slechts 28 ‘clean’, constateerde de redactie.

In een reactie op deze onthullingen stelt ZonMw onder meer dat er een Gedragscode Belangenverstrengeling is. Deze wordt echter, als we naar Palliantie kijken, op tal van punten niet nageleefd.

In de Gedragscode, die sinds oktober 2010 bestaat, staat: “Aanvragers van subsidie moeten erop kunnen vertrouwen dat besluiten genomen worden (door de commissieleden, – RB) zonder vooringenomenheid en zonder persoonlijk belang.”

Dit ‘persoonlijke belang’ vertaalt de Gedragscode naar een ‘vorm van betrokkenheid ten aanzien van één of meer aanvragen of aanvragers’. Er zijn diverse vormen van betrokkenheid, zoals:
• betrokkenheid bij de aanvraag (als aanvrager, medeaanvrager of als mede-opsteller)
• betrokkenheid in de werksfeer ( het gaat dan om samenwerking in onderzoeksprojecten en/of publicaties of collega’s zijn in een afdeling/departement of vergelijkbare organisatie-eenheid)

De vooringenomenheid die volgens de Gedragscode van ZonMw niet is toegestaan is lastig vast te stellen, maar de al even ongewenste betrokkenheid bij de aanvraag is nogal duidelijk als de naam van de hoofdaanvrager van de subsidie letter voor letter overeenkomt met de naam van het commissielid. Hiervan is sprake, zoals gezegd, bij drie commissieleden.

Ook is de betrokkenheid in de werksfeer nogal duidelijk als de hoofdaanvrager van de subsidie een naaste collega van het commissielid is: soms delen zij een werkplek, soms zitten hun werkkamers naast elkaar of soms zitten hun werkkamers in dezelfde gang. Niet zo vreemd of onlogisch uiteraard, want zij werken al jarenlang samen in onderzoeksprojecten en daaropvolgende publicaties. De Gedragscode noemt deze situaties echter ronduit belangenverstrengeling. Hiervan is sprake bij nog eens drie commissieleden. Daarmee loopt het aandeel ‘besmette commissieleden’ richting de vijftig procent.

Toen Palliantie begon, heeft ZonMw iets op die dreigende belangenverstrengeling gevonden. In eerste instantie was de oplossing: commissieleden die betrokkenheid hebben bij een aanvraag verlaten de zaal tijdens de bespreking van de desbetreffende aanvraag. Ook de informatie over de betrokken projecten (van referenten bij voorbeeld) komt niet bij dat commissielid. Deze maatregel, die gerust te kinderachtig voor woorden mag worden genoemd, bleek niet voldoende.

Omdat deze werkwijze de schijn van belangenverstrengeling niet bepaald ophief, kwam er een nieuwe regel: “Commissieleden met betrokkenheid bij een aanvraag mogen niet meer deelnemen aan de beoordelingsvergaderingen (dus de hele ronde)”, schreef Palliantie-programmasecretaris Corna van Tol mij in een mail (5 juli 2016).

Mijn vraag naar de notulen van die beoordelingsvergaderingen werd in eerste instantie genegeerd (‘Die mail had ons niet bereikt’, schreef de nieuwe programmasecretaris Gabriëlle Zwinkels), maar later toch beantwoord. Ik kreeg echter alleen de resultaten van de beoordelingsvergaderingen toegestuurd, ofwel: het overzicht met gehonoreerde aanvragen. Dit bevatte geen nieuws, want het overzicht met de aanvragen die subsidie krijgen publiceert ZonMw ook op hun website.

De herhaalde vraag om de notulen van de beoordelingsvergaderingen werd met een telefoontje beantwoord. Wat blijkt? Er worden van de vergaderingen, waarin besluiten vallen over de toekenning van de miljoenen onderzoeksgeld, géén notulen bijgehouden. Er zijn wel ‘aanwezigheidslijstjes’ van de vergaderingen. Ofwel: wie woonde welke commissievergadering bij?

Ondertussen heeft ZonMw, in vervolg op de uitzendingen van Argos Radio, de opdracht van het ministerie van VWS gekregen met een zogeheten ‘feitenrelaas’ te komen. Daaruit moet onder meer duidelijk worden of (schijn van) belangenverstrengeling vaker voorkomt of niet. Als dat feitenrelaas is samengesteld, krijg ik die ‘aanwezigheidslijstjes’ toegestuurd, werd me beloofd.

Tot slot een opmerkelijk regeltje in de Gedragscode Belangenverstrengeling van ZonMw: commissieleden moeten erop kunnen vertrouwen ‘dat de integriteit van beoordelaars en besluitvormende organen (zoals de commissie Palliantie, -RB) niet in twijfel kan worden getrokken’.

Daarin slaagt ZonMw dus voor geen meter.

N.B.
Meer lezen over Palliantie? Zie hier een blog over de invulling van de subsidiethema’s van 2017, een blog over de rare voorrangspositie van academische ziekenhuizen of deze blog over de vreemde visieloze ongerichtheid van de verdeling van de gelden.

Palliatieve ziekenhuiszorg, kan dat?

De aandacht van ziekenhuizen voor palliatieve zorg neemt toe. Maar wanneer is er sprake van goede palliatieve ziekenhuiszorg? Uit de internationale literatuur heb ik een aantal wensen verzameld.

Vele ziekenhuizen hebben inmiddels een consultatieteam palliatieve zorg opgericht, al dan niet onder druk van zorgverzekeraars. Hoewel deze ontwikkeling absoluut grote waarde heeft, is palliatieve zorg daarmee nog geen geïntegreerd onderdeel van de ziekenhuiszorg. Wat moet er nog meer gebeuren? Ik heb mijn wensen (*) gegroepeerd in vijf categorieën:
– Zorg
– Structuur/organisatie
– Ruimte
– Scholing/training
– Beleid/aandacht

Wensen inzake het zorgen voor patiënten/naasten:

1. Het markeerpunt ‘curatief-palliatief’ wordt tijdig vastgesteld bij alle patiënten met een levensbedreigende/levensduurbeperkende ziekte. Daarbij wordt al dan niet gebruik gemaakt van de surprise-question: ’Zou het mij verbazen als deze persoon binnen het jaar komt te overlijden?’ Zo nee, dan dient palliatieve zorg op z’n minst geïntegreerd te worden in de zorg. Afhankelijk van de situatie kan het ook de enige zorg zijn.

2. In de communicatie tussen de patiënt/naasten en artsen/verpleegkundigen wordt stilgestaan bij de betekenis van dit markeerpunt. Er wordt gesproken over behandeldoelen, en wat de patiënt daarvan verwacht. Bij die gelegenheid wordt tevens verteld wie verantwoordelijk is voor de coördinatie van de zorg, en concreet vastgesteld wie de coördinerende functionaris is in relatie tot de behandeling en begeleiding tijdens de ziekenhuisopname.

3. Er wordt – ergens in de weken/maanden nadat dit markeerpunt is vastgesteld – in verband met advance care planning door een arts en/of een verpleegkundige een begin van een inventarisatie gemaakt van wensen over reanimatie, orgaandonatie, gewenste plaats van sterven, wilsbeschikking et cetera. De uitkomsten worden vastgelegd in het medisch dossier en – indien nodig – aangepast op basis van de (veranderende) wensen van de patiënt. Er wordt met de naasten over deze wensen gesproken, als de patiënt dat wil.

4. Pijn en andere symptomen worden multidimensioneel, en vanuit een interdisciplinair perspectief, integraal behandeld. Er is sprake van een pro-actieve benadering, gebaseerd op ‘palliatief redeneren’. Behandelingen worden adequaat geregistreerd in het medisch dossier. De patiënt wordt – indien gewenst en daartoe in staat – altijd betrokken bij (discussies over) behandelbeslissingen.

5. Er is aandacht voor de psychosociale en spirituele/religieuze zorgbehoeften van de patiënt. Deze kunnen via gesprekken gekend worden. Er kan (ook) gebruik worden gemaakt van de Lastmeter. Ook aan specifieke culturele behoeften wordt zoveel mogelijk gevolg gegeven. Hiervoor worden, indien nodig, domeindeskundigen ingeschakeld (psycholoog, geestelijk verzorger, maatschappelijk werker).

6. Artsen en verpleegkundigen werken vanuit de richtlijnen Palliatieve Zorg, zoals te vinden op Pallialine.

7. Er wordt, bij pogingen de klachten van de patiënt te verlichten, gebruik gemaakt van geaccepteerde en mogelijk gevalideerde (meet)instrumenten als het Zorgpad Stervensfase (onderdeel van een richtlijn), ESAS, DOS, EFAT, MQOL, et cetera. Er worden regelmatig metingen verricht, om te beoordelen of het ingezette beleid het gewenste effect sorteert.

8. Het ziekenhuis heeft een eigen consultatieteam palliatieve zorg, bestaande uit gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen. Dit wordt ingeschakeld als de reguliere behandelaars externe expertise nodig hebben. Het team kan een beroep doen op een tweede schil van zorgverleners, waaronder een geestelijk verzorger, psycholoog, psychiater, maatschappelijk werker en paramedici als een fysiotherapeut en ergotherapeut.

9. Er wordt regelmatig gesproken over de vraag of de patiënt naar huis wil en zo ja, of dat mogelijk is. Afhankelijk van de medische situatie, kan dat dagelijks zijn.

10. Een patiënt wordt pas ontslagen als eventueel noodzakelijke thuiszorg is georganiseerd, de huisarts (of diens assistent) over de transfer is ingelicht en deze ook heeft gemeld dat een huisbezoek in de planning is opgenomen. Hierbij wordt relevante informatie over de patiënt overgedragen. De naasten krijgen advies over de vraag hoe zij de patiënt thuis kunnen ondersteunen (in praktische zin, maar ook psychosociaal).

11. Er is aandacht voor de beleving van de ziekteperiode door de naasten. Zij krijgen onder meer informatie uitgereikt – middels een brochure of gesprek – over schommelingen in stemming en gedrag als gevolg van een levensbedreigende ziekte bij een dierbare. Indien nodig/gewenst, worden naasten geholpen bij het afscheid nemen, bij voorbeeld door gesprekken te voeren met de zieke of via rituelen.

12. Naasten worden – net als de patiënt zelf – als partner in de zorg gezien. Dat betekent onder meer dat zij voor multidisciplinaire overleggen worden uitgenodigd.

13. Als het sterven zichtbaar naderbij komt, wordt de familie hierover geïnformeerd. Als er in de ogenschijnlijk laatste uren geen familie aanwezig is, verblijft – als de patiënt nimmer heeft aangegeven dit niet te willen – een medewerker op de kamer waar de patiënt verblijft. Hiervoor kunnen ook vrijwilligers worden ingezet.

14. Met nabestaanden wordt overlegd hoelang de overledene op de kamer blijft waar het overlijden heeft plaatsgevonden (maximaal 24 uur). Zij krijgen de kans aanwezig te zijn en/of te helpen bij de laatste verzorging. Over transport van de overledene – eventueel naar een mortuarium – wordt altijd vooraf gecommuniceerd met de contactpersoon van de familie.

15. Na een overlijden wordt op de afdeling kort of lang, inhoudelijk of symbolisch, stilgestaan bij de overledene en zijn/haar naasten.

16. Er wordt omgezien naar naasten die nabestaanden zijn geworden; een ieder krijgt rouwbegeleiding aangeboden als daaraan behoefte blijkt te bestaan en wordt – indien gewenst – voorzien van informatiemateriaal over het verlies van een dierbare. Er is in dit kader ook nadrukkelijk aandacht voor kinderen en jongeren. Op regelmatige basis – en minimaal eens per jaar – wordt een herdenkingsbijeenkomst gehouden voor nabestaanden.

17. Na een overlijden wordt kort of lang – passend bij het gevoerde kwaliteitsbeleid – in multidisciplinaire kring stilgestaan bij de laatste levensfase van desbetreffende patiënt: wat ging goed in de zorg/behandeling, wat had beter gekund en hoe dan?

18. De mate waarin palliatieve zorg geïntegreerd is in de reguliere zorg is op zowel afdelings- als ziekenhuisniveau onderwerp van constante evaluatie. Om de continuïteit op dit gebied te garanderen, is een speciale functionaris aangesteld (aandachtsvelder palliatieve zorg bij voorbeeld).

Wensen inzake structuur en organisatie:

19. Het ziekenhuis kent een structuur voor multidisciplinaire overleggen waarin een deskundige op het gebied van palliatieve zorg direct aanspreekbaar of aanwezig is (op bij voorbeeld de afdelingen oncologie, longziekten, cardiologie, neurologie, intensive care en geriatrie).

20. Het ziekenhuis is aangesloten bij een regionaal Netwerk Palliatieve Zorg, heeft een goed contact met de daaraan deelnemende instellingen en is in staat de daaruit voortkomende aanbevelingen ter verbetering van palliatieve zorg door te voeren in de eigen organisatie.

Wensen inzake beleid en aandacht:

21. In de missie en visie van het ziekenhuis is aandacht voor het belang van goede palliatieve zorg.

22. In het jaarverslag van het ziekenhuis is aandacht voor (de visie op) palliatieve zorg.

23. In het beleid ‘zorg voor de zorgenden’ is aandacht voor het effect van confrontaties met sterven op medewerkers.

24. Er bestaat in het ziekenhuis een sfeer die gekenmerkt wordt door openheid, waardoor het praten over het einde van het leven, verlies lijden en dood gangbaar is.

25. Op de dag van overlijden, of anders de werkdag erna, wordt (de assistente van) de huisarts van de patiënt telefonisch geïnformeerd over het overlijden.

26. Tussen 7-14 dagen na het overlijden van een patiënt, wordt aan de contactpersoon van de familie een kaart gestuurd, waarin de familie wordt gecondoleerd met het verlies.

Wensen inzake (fysieke) ruimte:

27. Er zijn voldoende éénpersoonskamers, zodat iedere patiënt van wie bekend is dat hij zijn laatste levensfase ingaat een dergelijke kamer aangeboden kan krijgen.

28. De partner van de patiënt en de familieleden kunnen (na)bij de patiënt overnachten, hebben toegang tot sanitaire voorzieningen en krijgen eten/drinken aangeboden tijdens hun verblijf.

Wensen inzake scholing en training:

29. Er is aandacht voor palliatieve zorg in stages van leerlingen en in de introductieperiode van nieuwe medewerkers.

30. Er is een permanent aanbod van scholingen palliatieve zorg voor al het personeel. Bij dit aanbod is het consultatieteam palliatieve zorg betrokken. Het scholingsaanbod palliatieve zorg wordt afgestemd op de in het ziekenhuis aanwezige patiëntengroepen, maar besteedt minimaal aandacht aan het detecteren van het markeerpunt ‘curatief/palliatief’, symptoommanagement, communicatie met patiënten/naasten over ernstige ziekte en het naderende einde van het leven, besluitvorming (inclusief de patiëntbetrokkenheid daarin en de noodzaak een consulent palliatieve zorg om advies te vragen) en reflectie. Als onderdeel van de communicatie is nadrukkelijk aandacht voor het ‘leren praten over de dood’.

(*) Voor deze blog zijn wensen opgesteld voor niet-academische ziekenhuizen. Voor academische ziekenhuizen ziet het wensenlijstje er mogelijk anders uit.

Wat nou, waardig sterven?

De verse directeur van de NVVE, Agnes Wolbert, ergert zich aan het taalgebruik rondom euthanasie. Soms gaat het over ‘euthanasie plegen’, ‘mensen doodmaken’ of – rondom dementie – zelfs over ‘stiekem’ doodmaken. Breek me de bek niet open mevrouw Wolbert, ik erger me ook.

Een aantal termen, dat dagelijks in de media voorbijkomt, is chronisch misplaatst. Ik noem twee begrippen: waardig sterven en goede dood. Beide worden vaak als synoniem van euthanasie gebruikt, met name door de NVVE, die grootverbruiker is van die termen.

Waardig sterven?
Hoezo is er bij euthanasie sprake van een waardig sterven als je pas voor euthanasie in aanmerking komt als er – zoals de wet voorschrijft – sprake moet zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden? Wat is er dan nog zo waardig aan een sterfbed? ‘Vroeger’ (ik praat over langer dan dertig jaar geleden, toen paternalisme nog de standaard attitude van de arts uitmaakte) was euthanasie wellicht waardig te noemen, omdat het toen tegenover een sterven werd gezet van de terminale patiënt die pas mocht sterven als de arts uitbehandeld was. Deze extreme staaltjes van doorbehandelen zijn tegenwoordig niet meer aan de orde. Euthanasie is dus ook al lang niet meer het alternatief voor deze ‘onwaardige’ vorm van sterven. Dus hou toch op met dat waardig sterven, en zoek een bijvoeglijk naamwoord dat bij de realiteit past: afgedwongen sterven bij voorbeeld, of vervroegd sterven.

Goede dood?
Eigenlijk kun je hierbij dezelfde vragen stellen: wat is er nog goed aan een dood waarvoor je eerst ondraaglijk en uitzichtloos moet lijden? Zou het niet logischer zijn de dood pas goed te noemen als die situatie voorkómen wordt? Natuurlijk, euthanasie heet ‘goede dood’ omdat de term afstamt van het oud-Grieks, waarbij ‘eu’ voor ‘goed’ en ‘thanatos’ voor dood staat. Maar de visie op goed en kwaad wil in een paar millennia nogal eens veranderen, dus dat zou in deze tijd geen reden hoeven zijn die euthanasiedood nog steeds goed te noemen. Ook hierbij zou het de NVVE sieren een alternatief te gebruiken. Een minder normatief misschien, meer passend bij de realiteit. Medicamenteuze dood? Kunstmatige dood? Zelfdoding met doktershulp?

De media gaan heel makkelijk mee in het taalgebruik van de NVVE. In bijna ieder bericht of iedere uitzending over euthanasie komen de genoemde begrippen voorbij. Denken journalisten niet na? Je zou het bijna denken.

Los van de taal: als het gaat om zelfdoding, zijn er richtlijnen waaraan journalisten zich (overwegend) houden. Tips uit die richtlijn zijn onder meer: wees terughoudend met berichtgeving over zelfdoding, om te voorkomen dat anderen op hetzelfde idee worden gebracht. Romantiseer of dramatiseer het sterven niet, want zo voorkom je dat de slachtoffers helden worden. En: verwijs niet naar websites waarop gedetailleerd staat omschreven hoe er zelfmoord kan worden gepleegd.

Euthanasie is in zekere zin óók een vorm van zelfmoord (eentje waarbij je hulp nodig hebt van een dokter), maar er lijkt voor media eerder een ongeschreven richtlijn te bestaan om er zoveel mogelijk, zo gedetailleerd mogelijk én zo romantisch mogelijk over te schrijven dan om eenzelfde terughoudendheid in acht te nemen. Waarom is er in de media geen ruimte voor een moment van bezinning?

Komt palliatieve sedatie teveel voor in Nederland?

Zevenendertig procent van de ongeneeslijk zieken wordt aan het eind van zijn leven gesedeerd. Is dat een hoog cijfer? En zo ja, is dat erg of niet?

Die eerste vraag is een makkelijke. Is het een hoog cijfer? Ja, wel in vergelijking met eerdere jaren. Het percentage palliatieve sedaties van alle sterfgevallen is opgelopen van 6 (2001) naar 12 (2010) naar 18 procent, zo bleek uit de Derde evaluatie van de Euthanasiewet. Zoals bekend mag worden verondersteld, vindt palliatieve sedatie alleen plaats bij mensen die een niet-acute dood sterven (*). Dit is van toepassing op ongeveer 50% van het totale aantal sterfbedden. Wie aan het rekenen slaat, komt uit op de constatering dat er bij 37% van de niet-acute sterfbedden sprake is van palliatieve sedatie (**). Dat is behalve percentueel ook in absolute cijfers een hoog aantal: zo’n 27.000 keer per jaar. Vijf jaar eerder – in 2010 – ging het om 16.700 gevallen.

Dan de vervolgvraag: is dat hoge cijfer erg? Het ligt er maar aan hoe je er naar kijkt. Bij het ene perspectief kom je tot de conclusie dat er geen enkele reden is om je hierover zorgen te maken. Bij het andere is het tegenovergestelde de uitkomst: er zijn erg veel redenen om je zorgen te maken.

Het is niet zorgelijk als:
– de arts voor een kwalitatief goede palliatieve sedatie zorgt, volgens de juiste medische indicaties en op het juiste moment, zoals de KNMG-richtlijn over palliatieve sedatie voorschrijft
– daarmee lijden op het sterfbed op adequate wijze verlicht wordt, conform de wens van de patiënt
– de arts voor deze heftige behandeling kiest als er geen lichtere alternatieven zijn om hetzelfde effect (verlichting van klachten) te bereiken
– er goede begeleiding is voor de naasten, zodat niet alleen de dokter maar ook de naasten kunnen terugkijken op een goed einde

Het kan zorgelijk zijn als:
– de palliatieve sedaties uitgevoerd worden zonder dat daarvoor een medische aanleiding is. Dat geldt bij voorbeeld in situaties waarbij de dokter de palliatieve sedatie in gang zet terwijl er eigenlijk nog wel alternatieve behandelmogelijkheden zijn voor de symptomen waaraan de patiënt lijdt, zoals pijn, benauwdheid, angst en/of delier. Echter: de dokter kent deze alternatieven niet, en weet ook niet dat hij een consultatieteam palliatieve zorg kan inschakelen om hem te ondersteunen in de begeleiding van zijn patiënt. Dat geldt ook voor situaties waarin de dokter ‘uit gemakzucht’ tot palliatieve sedatie overgaat, of wanneer hij onder druk gezet wordt door familieleden om deze heftige behandeling in gang te zetten.
– de dokter de palliatieve sedatie in gang zet terwijl iemand nog niet ‘slecht genoeg’ is. Dan kan palliatieve sedatie tot een drama leiden, omdat het dan slechts moeizaam lukt iemand ‘eronder’ te krijgen. Het is niet voor niets dat de meeste richtlijnen (internationaal gezien) voorschrijven met palliatieve sedatie te starten als het sterven zeer nabij is (2 à 3 dagen). De Nederlandse richtlijn over palliatieve sedatie neemt het heel ruim: 1 à 2 weken.
– de dokter de palliatieve sedatie uitvoert nadat de patiënt heeft aangegeven dat hij euthanasie wil
– de palliatieve sedatie misbruikt wordt om de dood te bespoedigen, terwijl palliatieve sedatie bedoeld is om het lijden te verlichten

In de afweging of die 27.000 palliatieve sedaties per jaar nou zorgelijk zijn of niet, zou het handig zijn als we iets over de kwaliteit van die palliatieve sedaties zouden weten. Maar helaas. Het enige dat we uit onderzoek weten is welke medicijnen de dokters gebruiken. Hoofdzakelijk de goede (benzodiazepinen), soms – en dan met name de medisch specialisten – de foute (morfine).

Wat veel zegt over de kwaliteit, maar niet bekend is, is bij voorbeeld:
– In hoeveel tijd lukt het om de gewenste bewustzijnsverlaging, wat nodig is om de ervaring van klachten te verlichten, te bereiken? Lukt dat binnen zes uur, een dag, twee dagen?
– Hoe verliep die tijd die nodig was om de gewenste bewustzijnsverlaging te bereiken? Ging die gepaard met heftige uitingen van het lijden dat er juist ‘onder’ gehouden moest worden (was er ogenschijnlijk nog sprake van angst, delier, pijn, benauwdheid, et cetera)? Hoe was de begeleiding van de naasten daarin?
– Is de arts bij de patiënt gebleven (of regelmatig op bezoek gekomen), totdat de gewenste bewustzijnsdaling bereikt was (zoals de richtlijn voorschrijft) of heeft hij alleen de eerste dosis toegediend en de ophoging aan de verpleegkundigen overgelaten? Was dat prettig voor alle betrokkenen?
– Was er – voor, tijdens en na de palliatieve sedatie – voldoende aandacht voor voorlichting aan en begeleiding van de naasten?
– Duurde de palliatieve sedatie langer dan de naasten (en de zorgprofessionals) hadden verwacht/ingeschat, en hoe is dat door hen beleefd?

Ik hoop dat de overheid, al dan niet binnen het Nationaal Programma Palliatieve Zorg, ervoor kiest dergelijke vragen te laten onderzoeken. Palliatieve sedatie, oorspronkelijk bedoeld als behandeling voor noodsituaties, is gemeengoed geworden. Het drukt daarmee een zwaar stempel op de ervaringen die zorgverleners, patiënten en naasten opdoen rondom het sterfbed. De vraag hoe het is gesteld met de kwaliteit van die palliatieve sedaties, is te belangrijk om te negeren, en verdient maatschappelijke aandacht.

Met dank aan Carla Bekkering voor de inspiratie.

(*)
Kanker, hartfalen, COPD, dementie, CVA. Zie ook dit artikel over sterfte aan niet-acute aandoeningen.

(**)
In 2015 overleden 147.134 mensen. Bij een voorkomen van 18% palliatieve sedatie, werden dus 27.000 mensen gesedeerd. Ongeveer de helft van die 147 duizend mensen sterven door een acute oorzaak. Zij zullen nooit gesedeerd kunnen worden. Met andere woorden: we moeten kijken naar 27.000 sedaties van de 73.000 mensen die aan een niet-acute oorzaak zijn overleden. Ofwel: palliatieve sedatie komt voor bij 37% van de niet-acute overlijdens.

Zelfdoding voorkomen of zelfdoding helpen uitvoeren?

In de discussie over ‘voltooid leven’ is er vooralsnog geen ruimte voor de vraag wat de link is tussen het voorkómen van zelfdodingen (suïcidepreventie) en het faciliteren van zelfdodingen (suïcidepromotie).

Moeten ouderen hulp kunnen krijgen als zij dood willen omdat zij het idee hebben dat hun leven ‘voltooid’ is? Die vraag is eind vorig jaar weer actueel geworden dankzij de liberale ministers Schippers en Van der Steur en het Tweede Kamerlid Pia Dijkstra (D66). Zij hebben aangekondigd dat er wat hen betreft een wet moet komen, vergelijkbaar met de Euthanasiewet, die dit mogelijk moet maken. Dijkstra is er momenteel concreet eentje aan het uitwerken.

De meningen over de voorstellen zijn sterk verdeeld. Diverse beroepsverenigingen van zorgprofessionals – van psychologen, psychiaters en specialisten ouderengeneeskunde – zijn fel tegen, net zoals de ouderenbonden en politieke partijen als CDA, ChristenUnie en SP. Partijen als de NVVE en Humanistisch Verbond staan te juichen, net als politieke partijen als PvdA en GroenLinks.

Het kabinetsplan en het wetsontwerp roepen verschillende ingewikkelde praktische, ethische en filosofische vragen op. Wanneer is er sprake van ‘voltooid’ leven? Hebben we daar een bruikbare definitie van? Wat is de scheidslijn tussen een ‘voltooid’ en een eenzaam of onbevredigend leven? Kun je een leven ‘voltooid’ vinden terwijl je nog niet dood bent? In hoeverre gaan ouderen hun leven als minder waard ervaren, als een dergelijke regeling zou bestaan? Schept het aanbod van zo een regeling ook een vraag, en moeten we dat wel willen met z’n allen?

Een vraag die nog geen aandacht heeft gekregen is de vraag wat het verband is tussen – enerzijds – de wens om met een extra wettelijke regeling hulp bij zelfdoding bij ouderen toe te staan en – anderzijds – pogingen van het kabinet (en de maatschappij) om zelfdoding juist te voorkomen. Waar raken beide doelen elkaar? Botsen die doelen, of kunnen ze naast elkaar bestaan?

In 2014 stuurde minister Schippers – inderdaad, dezelfde – een Landelijke Agenda Suïcidepreventie naar de Tweede Kamer. In de Agenda staan tal van maatregelen die moeten bijdragen aan een vermindering van het aantal suïcides en suïcidepogingen. Aanleiding hiervoor was het stijgende aantal mensen dat zelfmoord pleegt, voornamelijk in de leeftijdscategorie 50-55 en 65-70 jaar.

Deze laatste leeftijdsgroep is nu extra relevant omdat het bij de plannen rondom ‘voltooid leven’ altijd uitsluitend over ‘ouderen’ gaat. Wat betekent dit voor zorgverleners die te maken krijgen met een suïcidale man of vrouw van 73 jaar? Moeten zij meegaan in de zelfmoordwens (kabinetsplan/wetsvoorstel ‘voltooid leven’) of moeten zij proberen te voorkomen dat deze persoon zelfmoord pleegt (kabinetsplan suïcidepreventie)? Het heeft weinig zin om dit aan de desbetreffende persoon te vragen.

Ook frappant is de uiteenlopende teneur in de discussies over beide onderwerpen. De discussie over ‘voltooid leven’ wordt positief geframed door het kabinet. Voor ouderen geldt dat zij die beslissing tot zelfdoding autonoom moeten kunnen nemen; het gaat om het ‘recht op zelfbeschikking’.

Rondom suïcidepreventie is de teneur juist negatief: er vinden teveel zelfdodingen plaats, en dat moeten we voorkomen. Waarom geldt hier dat (vermeende) recht op zelfbeschikking niet meer? Gunt het kabinet een 40-jarige met zelfmoordwensen minder autonomie dan een 80-jarige?

Het is op zijn minst opmerkelijk dat de ‘positief’ bedoelde voltooid leven-plannen nimmer gelinkt worden aan de ‘negatief’ ingestelde discussie over het teveel aan zelfdodingen. Het zou zinvol zijn voor het debat over ‘voltooid leven’ als niet alleen het kabinet, maar ook andere betrokkenen – van diverse politieke partijen tot organisaties als de NVVE en 113 online – zouden aangeven hoe beide beleidsterreinen zich volgens hen tot elkaar verhouden.