Maand: januari 2021

Sinds 2016 heeft het ministerie van VWS via het programma ‘Palliantie. Meer dan zorg’ 51 miljoen euro geïnvesteerd in verbeteringen op gebied van palliatieve zorg. Nu het programma in 2020 is afgelopen, is het tijd voor wat vragen. Bijvoorbeeld: zijn er door die geïnvesteerde 51 miljoen verbeteringen opgetreden? Hoeveel patiënten hebben hierdoor betere zorg gekregen? Het antwoord daarop is helaas niet te geven. Toch draait VWS de geldkraan nog niet dicht en komt er naar verluidt een Palliantie 2. Is het niet eerder tijd voor een pas op de plaats? Deel 1 van een drieluik.

Laat me vooraf duidelijk maken dat ik een groot fan ben van het doel van Palliantie: de palliatieve zorg merkbaar verbeteren voor patiënten en naasten. Hoewel de Nederlandse palliatieve zorg hoog scoort op internationale lijstje die de kwaliteit van palliatieve zorg aangeven, valt er immers altijd wat te verbeteren. Niet voor niets publiceerde ik vorig jaar een concreet wensenlijstje. En niet voor niets deed of doe ik vanuit Bureau MORBidee mee aan een aantal Palliantieprojecten, zoals aan het project De mantel der liefde verbeeld, Mantelzorg op maat en DEDICATED. Ik wil maar zeggen: het is fijn dat de overheid geld uittrekt voor verbeteringen, en ik draag daar graag een steentje aan bij, los van het werk voor Pallium, Pal voor u, palliatievezorg.nl en Bureau MORBidee.

Of de verbeteringen van palliatieve zorg met hulp van ZonMw, die het programma namens VWS uitvoert, te bereiken zijn, heb ik openlijk betwijfeld in eerdere blogs. Die richtten zich bijvoorbeeld op de belangenverstrengeling. Iets teveel mensen van de ZonMw-commissie Palliantie, die over de toekenning van die 51 miljoen besluiten, waren in het begin van het programma tevens aanvrager van het geld. Inmiddels, aan het eind van de rit, is dat netjes gecorrigeerd: alle commissieleden uit de beginjaren zijn vervangen, op de voorzitter na.

Ook was ik kritisch over de grote rol die ziekenhuizen en universiteiten vanaf het begin in Palliantie kregen, vooral omdat hun inbreng hoofdzakelijk beperkt is tot het doen van onderzoek: daar worden patiënten niet per definitie onmiddellijk beter van Reden om Palliantie vooral als een succesvol academisch werkverschaffingstraject te zien voor tientallen promovenda en andere onderzoekers. Gelukkig zijn er ook op dat gebied enige veranderingen doorgevoerd, al zijn ze niet groot; afgelopen jaar is ook zo’n 2,5 miljoen euro naar Netwerken Palliatieve Zorg gegaan. Dit geld besteden ze niet zozeer aan onderzoek maar aan implementatie. Op de betrokkenheid van Netwerken Palliatieve Zorg bij Palliantie kom ik in een volgende blog nog terug.

Implementatie

Implementatie van alle onderzoeksresultaten is overigens nog wel een problematisch dingetje bij Palliantieprojecten. Hoewel SGP-Kamerlid Kees van der Staaij via een Tweede Kamermotie al in 2017 wist te bereiken dat ieder Palliantieproject minstens vijftig procent van het toegekende budget moest besteden aan implementatie van de door onderzoek verkregen inzichten of producten, wordt er pas sinds 2020 serieus op implementatie ingestoken. Ook daarover later meer. Want controle op die implementatie is er niet. En ‘implementatie’ blijkt volgens onderzoekers een erg breed begrip.

Last but not least was ik ook kritisch over het gebrek aan focus in de verdeling van de gelden. Hoewel ZonMw in het begin deed alsof ze een focus had van vier thema’s, werd die focus al na twee jaar verlaten en deels vervangen door de 14 doelstellingen van het Nationaal Programma Palliatieve Zorg om vervolgens weer ingeruild te worden voor de domeinen van het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg die alle ‘bediend’ zouden moeten worden. Ja, de focus ontbreekt, dat is één van de weinige constanten gebleven in vijf jaar Palliantie.

Karige evaluatie

In opdracht van ZonMw is door Bureau HHM – vast onderzoeksbureau van ZonMw, en tevens jarenlang ondersteuner van de commissie Palliantie – een poging gedaan om vijf jaar Palliantie te evalueren. Dat viel nog niet mee. Volgens opgaaf van ZonMw is het Palliantiegeld aan 158 verschillende projecten besteed. Er lopen momenteel echter nog vele tientallen projecten, sommige lopen zelfs tot in 2023. Deze lopende projecten zijn uiteraard niet te evalueren. Daarnaast zijn er tientallen projecten die nauwelijks te evalueren zijn, omdat die bijvoorbeeld de oprichting van een Consortium Palliatieve Zorg betreffen of het produceren van een kennissynthese. Uiteindelijk heeft Bureau HHM over afgelopen vijf jaar een karig aantal van 27 afgeronde projecten gevonden. Zes daarvan zijn nader onder de loep genomen, onder meer door (eind)verslagen te lezen en projectleiders te interviewen. Dit zijn behoorlijk minimale aantallen voor een evaluatieonderzoek naar een programma dat de belastingbetaler 51 miljoen euro heeft gekost. Niet voor niets stelt Bureau HHM: ‘Met de huidige selectie is het niet mogelijk om uitspraken over alle projecten te doen.’ Het excuseert zich op diverse plekken in het evaluatierapport voor de karigheid van de evaluatie, daarbij ook verwijzend naar corona, het beschikbare budget voor de evaluatie of de beperkte tijd die het voor de evaluatie had gekregen. Ook de speciale evaluatiecommissie die de evaluatie van Bureau HHM begeleidde realiseert zich dit, blijkt uit haar brief aan ZonMw: ‘De totale opbrengst van Palliantie kan nog niet worden beoordeeld.’

Het wordt dus nog spannend of Kamerleden Van der Staaij en Carla Dik-Faber (ChristenUnie) straks genoegen nemen met de antwoorden van VWS-minister Hugo de Jonge op hun Kamervragen van 3 december vorig jaar, waaronder de heel duidelijke vraag: wat is er in de afgelopen periode concreet bereikt voor die 51 miljoen? Hou daarbij in het achterhoofd dat ‘de palliatieve zorg merkbaar verbeteren voor patiënten en naasten’ het overkoepelende doel van Palliantie is. Juist dat woordje ‘concreet’ in de vraag van de Kamerleden maakt het spannend. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat er vooralsnog bijzonder weinig concreet bereikt is. Sterker nog: Bureau HHM erkent ronduit dat ze dat niet eens kán vaststellen: ‘Effecten op patiëntniveau zijn nodig om concrete uitspraken te kunnen doen over de effecten van het programma Palliantie op patiënten. Dit vraagt om onderzoek met een voormeting, een nameting en een steekproef die groot genoeg is.’ Dit onderzoek, dat zo voor de hand lijkt te liggen, is echter nimmer uitgevoerd en staat vooralsnog ook niet op de planning. Als De Jonge eerlijk is, schrijft hij aan de Kamerleden dat hij het antwoord op die vraag dus niet weet.

Concrete producten

Natuurlijk valt er over de afgelopen vijf jaar vast te stellen dat er heel veel concrete materialen ontwikkeld zijn door die optelsom van 158 gefinancierde projecten. Dit betreft vooral artikelen in medische bladen, onderwijsmodules, onderwijsprogramma’s, presentaties/workshops, voorlichtingsmaterialen, handreikingen, nieuwsbrieven en toolboxen. Helaas hebben al die concrete producten incidenteel een patiënt of naaste bereikt. Als dat al wel gebeurde, dan gebeurde dat in de regio of in de context van het gefinancierde onderzoek, maar niet daarbuiten. En juist dáár zou ‘de merkbare verbetering’, die Palliantie beoogt, bereikt moeten worden, want dáár leven de meeste patiënten en naasten, dáár zit de massa. Bureau HHM zegt dan ook terecht in ietwat krom Nederlands: ‘Bij diverse projecten zijn de resultaten niet veel verder gebracht dan de eigen organisatie en/of de invloed reikt niet verder dan die van de betrokken personen.’ Dat is zelfs nog een eufemisme. Het betreft niet ‘diverse projecten’ waarbij de resultaten niet veel verder zijn gebracht, maar nagenoeg alle projecten die tot nu toe afgerond zijn. De speciale evaluatiecommissie durft dat in haar brief aan ZonMw wél te schrijven: ‘Werkelijke implementatie en borging (en bestuurlijke inbedding) van de projecten ontbreekt nog.’ In de volgende blog over de evaluatie van vijf jaar Palliantie kom ik terug op de (teleurstellende) mate van implementatie.

Hoe gaat De Jonge zich daar dus uit redden? Durft hij te zeggen dat hij het eigenlijk niet weet? Of eerlijker nog, dat er in concrete zin – op niveau van de alledaagse zorgverlening aan patiënten en naasten – nauwelijks iets verbeterd is voor die 51 miljoen? En welke consequenties gaat de povere opbrengst van Palliantie hebben op een eventueel vervolgprogramma, waarover al maandenlang de nodige geruchten de ronde doen?

‘On hold’

Ook los van de beperkte winst voor individuele patiënten en naasten, heeft De Jonge genoeg redenen om de investeringen in palliatieve zorg via een programma als Palliantie even ‘on hold’ te zetten. Ik zal een aantal argumenten noemen, mede op basis van uitspraken die Bureau HHM in het evaluatierapport doet.

De beperkte winst voor individuele patiënten en naasten wordt vooral veroorzaakt door een gebrek aan implementatie van onderzoeksresultaten. Dat valt ZonMw te verwijten. Hoewel vijftig procent van het budget van de projecten naar de implementatie moest gaan, is daar in de praktijk weinig van terecht gekomen. Met gevoel voor understatement stelt Bureau HHM dat ‘de implementatie van de opgeleverde kennisproducten op landelijk niveau aandacht behoeft’. Hoewel ZonMw een strakke definitie van implementatie zegt te hanteren (‘Implementatie verwijst naar een reeks geplande, bewuste activiteiten die gericht zijn op het in de praktijk brengen van evidence-informed beleid en handelingen in de dagelijkse zorgpraktijk’), wordt die in de praktijk door ZonMw zelf genegeerd: ZonMw controleert op geen enkele wijze of de projectresultaten van Palliantie geïmplementeerd zijn. Bureau HHM zegt er wat treurigjes over: ‘Onderzoekers voelen zich niet capabel om resultaten te implementeren.’ Er wordt weliswaar soms een implementatieplan gemaakt, maar daarmee lijkt de implementatie in veel gevallen ook te stoppen. Het is onbegrijpelijk dat al die projecten daarmee wegkomen. ZonMw had strenger kunnen zijn. Het is de vraag of ZonMw in staat is het dringende advies van Bureau HHM uit te voeren: ‘We bevelen aan om in een vervolgprogramma actief te monitoren op implementatie en borging.’

ZonMw gaat op dit punt overigens niet voor het eerst in de fout. Het is een herhaling van zetten als je kijkt naar de evaluatie van de voorloper van Palliantie, het Verbeterprogramma Palliatieve Zorg (2012-2016). Dit programma draaide om een select aantal Goede Voorbeelden, zoals over Besluitvorming en de PaTz-groepen. De 77 projecten die in het programma ontwikkeld en – voor zover mogelijk – in de praktijk toegepast werden, leverden in juli 2017 bij het evaluatieonderzoek van Nivel enigszins treurige conclusies op. Conclusies die door Bureau HHM ook naar aanleiding van vijf jaar Palliantie getrokken worden. Lees wat Nivel schrijft over die projecten uit het Verbeterprogramma Palliatieve Zorg: “De voorgenomen activiteiten uit de projectplannen, zoals startbijeenkomsten, scholingen, tussentijdse bijeenkomsten en evaluaties, zijn vrijwel altijd gerealiseerd. Ook geven de projectleiders aan dat er meer samenwerking is met het regionale Netwerk Palliatieve Zorg. Maar het Goede Voorbeeld is veelal nog niet op grote schaal toegepast bij patiënten. Het Verbeterprogramma leidde dus niet tot veel meetbare, significante effecten op de (praktische) speerpunten van het programma.” Ofwel: de verspreiding, implementatie en/of borging van de projectresultaten is een lastige berg, die projectleiders en andere betrokkenen niet weten te nemen. Anderzijds is er wel het verheugende nieuws, net zoals na Palliantie, dat de samenwerking tussen zorgverleners is verbeterd. Bureau HHM benoemt dat ook, en misschien is dat wel het enige concrete winstpunt van het gehele programma: ‘Palliantie heeft bijgedragen aan meer en betere samenwerkingsrelaties, mede dankzij de oprichting van de consortia palliatieve zorg.’ Geweldig natuurlijk, maar al met al is de verbeterde samenwerking een karige opbrengst voor een investering van 51 miljoen (Palliantie) plus 35 miljoen (Verbeterprogramma).

Gebrek aan focus

Wat ik zelf in het begin van deze blog al constateerde – over het gebrek aan focus in Palliantie – is ook één van de kritiekpunten van Bureau HHM. Het Bureau stelt expliciet dat in het eventuele vervolgprogramma ‘meer focus aangebracht moet worden.’ Palliantie moest al beginnen terwijl het vorige stimuleringsprogramma, gericht op de zogeheten Goede Voorbeelden uit het Verbeterprogramma Palliatieve Zorg, nog bezig was. Dit heeft een nadelige invloed gehad op de projecten uit het Verbeterprogramma, constateert Bureau HHM. Met andere woorden: direct voortgaan met Palliantie 2 is misschien niet zo verstandig. En mocht dat wel gaan gebeuren, dan adviseert Bureau HHM keuzes te maken: een substantieel deel van het vervolgprogramma zou dan besteed moeten worden aan een klein aantal veelbelovende projectresultaten uit Palliantie 1 (helaas in het midden latend welke dat dan zouden zijn), een veel kleiner deel op nieuwe projecten en doelgroepen die nu nog onderbelicht zijn.

Een relatief klein kritiekpunt uit de evaluatie, maar wel veelzeggend voor de werkwijze van ZonMw, is dat veel respondenten de procedure voor het aanvragen van subsidie als ‘log’ ervaren. Ook zeggen zij (terecht) dat de verhoudingen scheef zijn komen te liggen: Palliantie draait te veel om onderzoek en te weinig om praktisch toepasbare resultaten. Terwijl het laatstgenoemde wel het doel van Palliantie was. Ook twijfelen sommige aan de kwaliteit en kennis van de referenten die met een projectaanvraag meelezen en de commissie Palliantie adviseren over hun (eind)oordeel. Ook voor het gladstrijken van deze kleine oneffenheden in de procedure is een periode van bezinning niet verkeerd.

Last but not least: Palliantie is de belangrijkste pijler van het Nationaal Programma Palliatieve Zorg van VWS. Dat nationale programma omvat – behalve Palliantie – ook de landelijke campagne die vorig jaar de website overpalliatievezorg.nl heeft opgeleverd en de niet op onderzoek gerichte activiteiten van de zeven consortia palliatieve zorg. Hoewel het voor Bureau HHM wel een onderzoeksvraag is geweest, geeft het evaluatierapport geen helder antwoord op die vraag. Ofwel: in hoeverre Palliantie heeft bijgedragen aan de doelstellingen van het NPPZ is volslagen onduidelijk.

Industrie

Al met al is de bottomline van zowel Palliantie als de evaluatie daarvan dat er wel heel makkelijk erg veel geld in die palliatieve onderzoek- en zorgindustrie is gepompt. Misschien is het een mooie klus voor de Algemene Rekenkamer om te onderzoeken of de rijksoverheid op goede wijze is omgegaan met publiek geld?

Binnen die palliatieve industrie is iedereen natuurlijk hartstikke blij met al die financiën die binnenstromen. In het rapport van HHM – dat op sommige punten een hoog ‘wij van WC-eend zijn blij met WC-eend-gehalte’ heeft – steken de handvol projectleiders die geïnterviewd zijn dan ook de loftrompet af over hun eigen werk. ‘Consortia zijn volgens respondenten een belangrijke aanwinst’, lees je bijvoorbeeld. Of: ‘Uit de interviews blijkt dat Palliantie indirect een positief effect heeft op patiënten. Zorgverleners hebben meer aandacht gekregen voor en betere kennis over palliatieve zorg waardoor de zorg voor patiënten is verbeterd.’ En ook: ‘Respondenten geven aan dat Palliantie heeft geleid tot meer aandacht voor en bewustzijn over palliatieve zorg bij zorgverleners, dat behoeften van mensen in de laatste levensfase meer centraal staan en dat de samenwerking tussen partijen verstevigd is.’ Sorry, dat dergelijke quotes vol ongefundeerde aannames een evaluatieonderzoek halen is rondom beschamend. Zeker in de evaluatie van een wetenschappelijk (!) programma. Dat ZonMw dergelijke ongefundeerde juichverhalen publiceert, zoals op de website 5jaarpalliantie.nl, is logisch, maar het zijn teksten die een evaluatierapport onwaardig zijn.

Deelgebieden

Laten we tot slot van deze blog nog even wat gedetailleerder naar die 158 projecten kijken die de afgelopen vijf jaar vanuit het programma Palliantie geld hebben gekregen. Waar gaat dat geld naar toe? In welke deelgebieden van palliatieve zorgverlening is vooral geïnvesteerd? Onderstaande lijst beslaat zo’n 42 van de verstrekte 51 miljoen. Van de ontbrekende negen miljoen is volgens ZonMw 6 miljoen gereserveerd voor ‘nog uit te zetten project- en programma-activiteiten en projectkosten die mogelijk hoger uitvallen door vertragingen n.a.v. COVID-19’. De dan nog resterende drie miljoen gaat naar thema’s die de twee ton niet overstijgen, zoals een project over ICD’s (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator) of een project over perspectieven op waardigheid onder niet-westerse migranten.

Opvallend is natuurlijk die hoge notering van ZonMw zelf. Het komt neer op meer dan een miljoen per Palliantie-jaar, en dat is een flinke post, ook al vallen daar diverse relevante, voor de hand liggende deelposten onder, zoals personeelskosten, communicatiekosten, vacatiekosten, organisatiekosten (voor bijeenkomsten van projectleiders bijvoorbeeld) en kosten voor congressen. Andere verrassing, in de staart van de lijst, is de lage investering in patiëntenparticipatie. Terwijl iedereen die enige kennis van de palliatieve zorgwereld heeft, wel weet dat die participatie allerminst een gewenst niveau kent.

Op de top tien is verder weinig aan te merken: allemaal zeer relevante thema’s, waarop inderdaad nog heel wat verbeteringen nodig zijn. De hoge positie van gezamenlijke besluitvorming is misschien nog de grootste bijzonderheid in die top tien.

In de volgende blog zoom ik in op de inhoud van de afgeronde projecten. Wat beloofden onderzoekers in een project te gaan doen, en wat kwam daar uiteindelijk van terecht? Welke sanctiemogelijkheden heeft ZonMw om geld terug te vragen als een onderzoeksproject een wanprestatie levert? Waarom zijn sommige onderzoeken voortijdig beëindigd?

In een derde blog sta ik stil bij de toekomstgerichte vraag: hoe krijgen ‘we’ al die waardevolle projectresultaten – die er absoluut zijn, maar nu grotendeels in laatjes liggen te verstoffen – in de praktijk ingevoegd? Hierin komt ook de gevarieerde (en nauwelijks gewaardeerde) rol van 65 Netwerken Palliatieve Zorg aan de orde, die de komende jaren een cruciale positie zullen innemen bij de implementatie van tal van projectresultaten.

— einde blog Maken de pretentieuze Palliantieprojecten hun beloftes waar? —

N.B. – Donatiemogelijkheid